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SGB V · VVG · Widerspruch · Erstattung
Krankenversicherung: Leistungen durchsetzen, Erstattung sichern
Wenn die Krankenkasse eine Behandlung, ein Hilfsmittel oder ein Arzneimittel ablehnt, ist das oft nicht das letzte Wort. Wir vertreten Versicherte im Widerspruchs- und Klageverfahren gegen gesetzliche Kassen, gegenüber privaten Versicherern und beraten Hersteller und Leistungserbringer zu Erstattungsfragen.
Was die gesetzliche Krankenversicherung leisten muss
Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern (§ 27 SGB V). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).
Welche Methoden und Produkte im Einzelnen erfasst sind, konkretisiert der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien. In der ambulanten Versorgung gilt ein Erlaubnisvorbehalt: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden darf die Kasse erst bezahlen, wenn der G-BA sie positiv bewertet hat (§ 135 SGB V). Im Krankenhaus gilt dagegen ein Verbotsvorbehalt.
Hilfsmittel
Rollstühle, Hörgeräte, Prothesen, Hilfsmittel zur Teilhabe; Anspruch nach § 33 SGB V.
Arzneimittel
Verschreibungspflichtige Arzneimittel, Ausnahmen über die Arzneimittel-Richtlinie.
Krankenhaus und Reha
Stationäre Behandlung und medizinische Rehabilitation.
Neue Methoden
Anspruch hängt von der G-BA-Bewertung ab, mit Ausnahmen bei schweren Erkrankungen.
Off-Label-Use und lebensbedrohliche Erkrankungen
Ein Arzneimittel außerhalb seiner Zulassung (Off-Label) muss die Kasse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur bezahlen, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, keine andere Therapie verfügbar ist und eine begründete Aussicht auf Behandlungserfolg besteht. Für einige Wirkstoffe hat der G-BA den Off-Label-Einsatz in Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie ausdrücklich geregelt.
Bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen und vergleichbaren Krankheiten erweitert § 2 Abs. 1a SGB V den Anspruch. Versicherte können dann auch eine nicht anerkannte Methode beanspruchen, wenn keine allgemein anerkannte Standardbehandlung zur Verfügung steht und eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Kasse muss auf Antrag vorab erklären, ob sie die Kosten übernimmt.
Genehmigungsfiktion und Fristen der Kasse
Die Krankenkasse muss über Leistungsanträge zügig entscheiden: innerhalb von drei Wochen, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V). Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie dies rechtzeitig schriftlich begründen. Andernfalls gilt die Leistung als genehmigt.
Das Bundessozialgericht hat die Wirkung dieser Fiktion mit Urteil vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) eingeschränkt. Sie begründet keinen eigenständigen Anspruch auf die Sachleistung mehr, sondern nur einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn sich Versicherte die Leistung danach selbst beschaffen und dabei gutgläubig sind. Wer sich auf die Fiktion berufen will, sollte deshalb rechtlich prüfen lassen, ob die Voraussetzungen vorliegen, bevor er selbst zahlt. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die Fristen des SGB IX.
Widerspruch und Klage
Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Der Widerspruchsausschuss der Kasse entscheidet; bleibt es bei der Ablehnung, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erheben.
- AntragSchriftlich mit ärztlicher Begründung, Datum des Eingangs dokumentieren.
- BescheidBegründung und MD-Gutachten anfordern.
- WiderspruchInnerhalb eines Monats, Begründung kann nachgereicht werden.
- KlageVor dem Sozialgericht; für Versicherte gerichtskostenfrei.
- EilverfahrenEinstweilige Anordnung, wenn die Behandlung keinen Aufschub duldet.
Praxistipp: Bitten Sie Ihren Arzt um eine ausführliche Begründung, die auf die Ablehnungsgründe der Kasse eingeht: Diagnose, bisherige Therapien, warum Alternativen nicht in Betracht kommen und welche Studien den Nutzen belegen. Ein allgemeiner Satz „medizinisch notwendig“ reicht fast nie.
Private Krankenversicherung
In der PKV richtet sich der Anspruch nach dem Versicherungsvertrag und den Tarifbedingungen. Erstattet wird die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 192 VVG). Medizinisch notwendig ist eine Behandlung nach der Rechtsprechung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.
Versicherte können vor einer Behandlung mit voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG). Streitigkeiten mit dem Versicherer werden vor den Zivilgerichten geführt; vorher ist eine kostenlose Beschwerde beim PKV-Ombudsmann möglich.
Neuerungen 2026
Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz hat Homöopathika und Anthroposophika seit dem 30. Juli 2026 aus dem Leistungskatalog genommen. Einzelne Kassen dürfen sie nur noch bis zum 31. Dezember 2026 als Satzungsleistung erstatten, danach ist dies gesetzlich ausgeschlossen. Cannabisblüten können nicht mehr zulasten der GKV verordnet werden; für Cannabis-Fertigarzneimittel und Extrakte gelten die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V weiter.
Für neue Arzneimittel bleibt die frühe Nutzenbewertung nach dem AMNOG maßgeblich: Der G-BA bewertet den Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, danach verhandeln Hersteller und GKV-Spitzenverband den Erstattungsbetrag (§§ 35a, 130b SGB V). Mehr dazu in unserem AMNOG-Glossar.
Genehmigungsfiktion: was nach dem BSG noch gilt
Nach dem Urteil des BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R) ist die fingierte Genehmigung kein Verwaltungsakt. Die Kasse muss über den Antrag trotzdem entscheiden. Versicherte erhalten aber Kostenerstattung, wenn sie sich die Leistung nach Fristablauf selbst beschaffen und dabei gutgläubig waren. Gutgläubig ist, wer weder wusste noch grob fahrlässig verkannte, dass kein Anspruch besteht.
Grobe Fahrlässigkeit liegt nach dem BSG nicht schon deshalb vor, weil die Kasse später ablehnt oder ein Gutachten des Medizinischen Dienstes negativ ausfällt. Wer erst nach einer ablehnenden Entscheidung selbst zahlt, kann sich dagegen regelmäßig nicht mehr auf die Fiktion stützen.
Fiktion greift eher
- Hinreichend bestimmter, schriftlicher Antrag mit ärztlicher Begründung
- Kasse hat die Frist ohne schriftliche Mitteilung von Gründen überschritten
- Selbstbeschaffung nach Fristablauf und vor einer Ablehnung
- Leistung liegt nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs
Fiktion greift eher nicht
- Selbstbeschaffung erst nach Erhalt des Ablehnungsbescheids
- Leistung ist erkennbar ausgeschlossen, etwa durch Gesetz oder G-BA-Richtlinie
- Antrag ohne konkrete Leistung oder ohne Kostenvoranschlag
- Rehabilitationsleistungen, für die das SGB IX eigene Regeln enthält
Fristen auf einen Blick
In der GKV gilt der Grundsatz: erst Antrag, dann Entscheidung, dann Behandlung. Wer vorher selbst zahlt, verliert den Erstattungsanspruch in den meisten Fällen.
Checkliste für einen erfolgreichen Antrag
- Leistung konkret benannt, mit Kostenvoranschlag oder Verordnung
- Ärztliche Begründung zu Diagnose, bisherigen Therapien und fehlenden Alternativen
- Bei Off-Label: Studien, Leitlinien oder Fallserien beigefügt
- Eingangsdatum dokumentiert, Fristende notiert
- Bei Ablehnung: Bescheid und MD-Gutachten angefordert
- Widerspruch fristgerecht eingelegt, Begründung gegebenenfalls nachgereicht
- Bei Dringlichkeit: Eilantrag beim Sozialgericht geprüft
So unterstützen wir Versicherte
Wir prüfen Bescheide und Gutachten, formulieren den Widerspruch und arbeiten mit Ihren Ärzten an einer belastbaren Begründung.
Hersteller und Leistungserbringer beraten wir zu Erstattungsfähigkeit, Hilfsmittelverzeichnis und Verträgen mit Kassen.
- §§ 2, 12, 13, 27, 33, 35a, 135 SGB V
- Arzneimittel-Richtlinie
- Hilfsmittel-Richtlinie
- SGG
- § 192 VVG
- MB/KK
Praxisbeispiele aus unserer Beratung
Typische Fallkonstellationen aus unserer Beratung, anonymisiert und vereinfacht.
Elektrorollstuhl für eine junge Mutter
Eine Versicherte mit Multipler Sklerose beantragte einen Elektrorollstuhl, um ihr Kind zur Kita zu bringen. Die Kasse bewilligte nur einen Schieberollstuhl.
Unser Vorgehen: Wir haben den Widerspruch auf das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs und die Teilhabe gestützt, ein Hilfsmittelgutachten beigefügt und nach Ablehnung Klage erhoben. Die Kasse lenkte im Verfahren ein.
Off-Label-Therapie bei seltener Erkrankung
Ein Patient mit einer seltenen Autoimmunerkrankung sollte ein für andere Indikationen zugelassenes Biologikum erhalten. Die Kasse lehnte unter Hinweis auf fehlende Studien ab.
Unser Vorgehen: Wir haben die Schwere der Erkrankung, das Fehlen von Alternativen und die vorhandene Fallserienliteratur dargelegt und einen Eilantrag beim Sozialgericht gestellt.
PKV verweigert Erstattung einer Protonentherapie
Ein privat Versicherter erhielt nach einer Tumortherapie die Mitteilung, die Kosten seien nicht medizinisch notwendig gewesen.
Unser Vorgehen: Wir haben die Behandlungsunterlagen und Leitlinien ausgewertet, ein unabhängiges Gutachten eingeholt und Klage beim Landgericht erhoben.
Kasse überschreitet die Frist bei Liposuktion
Eine Versicherte beantragte eine Liposuktion bei Lipödem. Die Kasse meldete sich sieben Wochen lang nicht und lehnte dann ab. Die Versicherte hatte die Behandlung in der Zwischenzeit nicht begonnen.
Unser Vorgehen: Wir haben erläutert, dass die Fiktion nach der BSG-Rechtsprechung nur Kostenerstattung bei gutgläubiger Selbstbeschaffung vor der Ablehnung sichert, und den Anspruch stattdessen über die Voraussetzungen der G-BA-Richtlinie im Widerspruch weiterverfolgt.
Hilfsmittelhersteller und Hilfsmittelverzeichnis
Ein Hersteller einer neuen Orthese wurde von Kassen regelmäßig abgelehnt, weil das Produkt nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet war.
Unser Vorgehen: Wir haben den Antrag auf Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis beim GKV-Spitzenverband vorbereitet und Versicherte parallel darauf hingewiesen, dass die fehlende Listung den Einzelanspruch nicht automatisch ausschließt.
Häufige Fragen
Was kostet ein Verfahren vor dem Sozialgericht?
Für Versicherte entstehen keine Gerichtskosten. Anwaltskosten trägt bei Erfolg die Kasse; im Übrigen kommen Rechtsschutzversicherung oder Prozesskostenhilfe in Betracht.
Darf ich mir eine Leistung selbst beschaffen und später Erstattung verlangen?
Nur in Ausnahmefällen, etwa bei einer unaufschiebbaren Leistung oder nach einer zu Unrecht abgelehnten Leistung (§ 13 Abs. 3 SGB V). Sie müssen in der Regel die Entscheidung der Kasse abwarten, bevor Sie zahlen.
Erstattet meine Kasse noch Globuli?
Seit dem 30. Juli 2026 nicht mehr als Regelleistung. Einzelne Kassen können sie bis Ende 2026 als Satzungsleistung erstatten, ab 2027 ist das ausgeschlossen.
Wie lange darf die Kasse für einen Antrag brauchen?
Drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen. Bei Fristüberschreitung ohne Begründung kann ein Kostenerstattungsanspruch entstehen.
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Schildern Sie uns kurz Ihr Anliegen. Wir melden uns in der Regel innerhalb eines Werktags und sagen Ihnen offen, wie wir die Lage einschätzen und was eine Beratung kostet.